A. Data Siswa (Lanjutan)

7. Agama -- Pilih -- Islam Khatolik Kristen/Protestan Hindu Budha Khonghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME 8. Alamat 9. RT 10. RW 11. Kelurahan / Desa 12. Kecamatan 13. Kode Pos 14. No HP siswa Nomor HP harus diawali 08 dan terdiri dari 10–13 digit angka

A. Data Siswa (Lanjutan)

15. Keterangan Tempat Tinggal -- Pilih -- Bersama orang Tua Bersama saudara Kost 16. Mode Transportasi ke Sekolah -- Pilih -- Jalan kaki Sepeda motor Mobil Angkutan Umum 17. Koordinat GPS Lintang Caranya klik disini 19. Jarak rumah ke sekolah (km) -- Pilih -- kurang dari 1 Km 1 Km 2 Km 3 Km 4 Km lebih 5 Km 20. Waktu Tempuh ke Sekolah -- Pilih -- kurang dari 10 menit 10-20 menit 20-30 menit 30 menit atau lebih

Data Ayah Kandung

21. Nama Ayah Kandung 22. Status Ayah Masih Hidup Sudah Meninggal

Data Ibu Kandung

29. Nama Ibu Kandung 30. Status Ibu Masih Hidup Sudah Meninggal

Data Wali

37. Siswa tinggal dengan...? Orangtua Kandung Wali (Orang tua tiri/Kakek/Paman/Saudara)

Usulan Bantuan

42. Punya Kartu KIP (seperti gambar di atas) Tidak Punya 46. Punya Kartu Keluarga Sejahtera (seperti gambar di atas) Tidak Punya 50. Ingin diusulkan untuk mendapatkan KIP Tidak Ya

Data Periodik Siswa

52. Tinggi badan siswa 53. Berat badan siswa 54. Jumlah saudara 55. Kamu anak ke...

Bila data tidak bisa dikirim, coba periksa kembali kemungkinan masih ada pertanyaan yang belum di jawab